1 重癥感染，“重癥”之本質(zhì)
重癥感染不同于基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，是病原體感染所致的炎癥反應(yīng)之重，實(shí)際上是一種嚴(yán)重的臨床綜合征，包括膿毒癥、休克、多器官功能衰竭等。雖 然嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、胰腺炎、中毒、缺氧等非感染性因素也可引起膿毒癥，但病原體感染是主要的。重癥感染與病原體的毒力(virulence)、數(shù)量以及機(jī)體的免疫狀態(tài)等密切相關(guān)，通常致病力越強(qiáng)的病原體，直接損傷宿主細(xì)胞和組織的能力越強(qiáng)，炎癥表現(xiàn)越為嚴(yán)重; 侵入人體的病原體數(shù)量越大，釋放的毒力因子越多，導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)也就越強(qiáng)烈，器官損傷也會更嚴(yán)重。而免疫狀態(tài)的異常，會導(dǎo)致機(jī)體識別和清除病原體功能障礙，進(jìn)而引起感染的持續(xù)和擴(kuò)散; 免疫反應(yīng)失衡也可導(dǎo)致過度的全身炎癥反應(yīng)。因此，重癥感染診治的重點(diǎn)是針對病原體的精準(zhǔn)抗菌治療以及機(jī)體免疫狀態(tài)的調(diào)節(jié)和生命支持。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示 [2]，肺部感染是重癥感染最常見的病因，其次是腹腔感染，血流感染和泌尿系統(tǒng)感染分列三、四位。除此之外，壞死性筋膜炎、蜂窩織炎等皮膚和軟組織感染，腦膜炎、腦膿腫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及感染性心內(nèi)膜炎等也常常表現(xiàn)為重癥。2 重癥感染與耐藥菌
隨著抗菌藥物的廣泛使用，近年耐藥菌株檢出率越來越高，特別是耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌，如耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌(CRAB)、肺炎克雷伯菌(CRKP)、銅綠假單胞菌(CRPA)等，給感染診斷和抗菌治療帶來極大困難。檢出以上耐藥菌株的患者很多病情危重，而且入住 ICU 的比例很高，是否提示耐藥菌更容易導(dǎo)致重癥感染?實(shí)際上，獲得性耐藥是抗菌藥物選擇性壓力的必然結(jié)果。臨床分離菌株的耐藥性越高，提示菌株經(jīng)抗菌藥物反復(fù)選擇和傳代的次數(shù)越多。病原體的毒力基因會在不斷的傳代過程中逐漸喪失，因此，隨著細(xì)菌獲得性耐藥越來越高，致病力會越來越弱，這是生物進(jìn)化的規(guī)律。患者本身體內(nèi)很少有機(jī)會攜帶上述高度耐藥菌株，也不會因?yàn)槿朐汉蠖唐趦?nèi)使用廣譜抗菌藥物就能選擇出來，故患者微生物標(biāo)本培養(yǎng)檢出的這些耐藥菌株大多來自醫(yī)療環(huán)境尤其是 ICU 環(huán)境表面的常駐菌，通過接觸傳播導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)定植或污染微生物標(biāo)本。由于這些耐藥菌株的毒力基因大多已經(jīng)喪失，除了侵入無菌部位仍可導(dǎo)致嚴(yán)重感染外，在非無菌部位即使大量生長繁殖，也可以無明顯炎癥反應(yīng)甚至完全不發(fā)生感染。薈萃分析發(fā)現(xiàn) [3]，替加環(huán)素治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染或無效，以及近年來很多入住 ICU 的氣管插管患者， 經(jīng)無菌吸痰管吸出的下呼吸道分泌物反復(fù)培養(yǎng)檢出大量 CRAB 或 CRKP 等耐藥革蘭陰性桿菌，但未經(jīng)體外敏感抗菌藥物治療，肺部感染控制良好出院，都已充分說明這些耐藥菌株對呼吸道的低致病力 [4]。相反，敏感菌株的致病力則普遍很強(qiáng)，因?yàn)槠錉I養(yǎng)要求高、環(huán)境適應(yīng)能力弱，不易發(fā)生交叉?zhèn)鞑ザ磸?fù)傳代，故原始毒力基因得以保留，更容易引起重癥感染。研究發(fā)現(xiàn) [5]，與 CRKP 相比，敏感的肺炎克雷伯菌菌株更容易引起嚴(yán)重的肺膿腫和肝膿腫，這就是為什么臨床常見的金葡菌血流播散性肺膿腫、尿源性大腸埃希菌膿毒癥、腸桿菌科細(xì)菌所致腹腔感染、肺炎克雷伯菌肝膿腫或肺膿腫等重癥感染所檢出的病原絕大多數(shù)是非常敏感菌株的原因。因此，微生物標(biāo)本的檢出結(jié)果只能稱為臨床分離菌株(clinical isolate)，不等于病原菌(pathogen)，即感染責(zé)任菌。對于微生物標(biāo)本檢測結(jié)果，臨床醫(yī)生要有解讀的意識，應(yīng)不斷提升專業(yè)解讀能力，極力避免現(xiàn)今非常普遍的見菌找藥、“治菌”不治病現(xiàn)象。然而，感染責(zé)任菌與污染菌 / 定植菌的鑒別并不容易，需結(jié)合標(biāo)本類型、采樣方式、先前抗菌藥物使用及其品種、檢出菌種是否為該部位常見感染菌、培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間、是否反復(fù)檢出以及與采樣前在用抗菌藥物的藥敏結(jié)果矛盾現(xiàn)象等綜合分析。通常，檢出敏感菌株可靠性較好，檢出耐藥菌株則耐藥性越高可靠性越差。由于耐藥菌株易發(fā)生接觸傳播，因此需要重視院感防控，保證相關(guān)措施切實(shí)到位，以減少因交叉?zhèn)鞑グl(fā)生無菌部位感染，或反復(fù)檢出耐藥菌株而誤導(dǎo)用藥。此外，棒狀桿菌、微球菌、丙酸桿菌、枯草桿菌以及超過 80% 的凝固酶陰性葡萄球菌是血培養(yǎng)常見污染菌，因皮膚和環(huán)境定植而污染且致病力極低，要避免誤用抗菌藥物。另外，有些病原體雖然含有原始毒力基因，但長期生物進(jìn)化導(dǎo)致不同微生物對于不同人體部位的侵襲力差異很大，如大腸埃希菌對腹腔、尿路等部位均有很強(qiáng)致病力，但對肺組織缺乏致病性; 念珠菌可引起血流、腹腔等感染，但對尿道致病力較弱，對肺組織幾無致病力，故呼吸道標(biāo)本檢出念珠菌不推薦使用抗真菌藥物 [6-7]。臨床醫(yī)生還須特別重視抗菌治療反應(yīng)的評估和患者隨訪，進(jìn)一步判斷微生物標(biāo)本檢測結(jié)果的可靠性，從而積累臨床經(jīng)驗(yàn)。3 切實(shí)重視微生物標(biāo)本的規(guī)范采樣送檢
靠的病原學(xué)診斷是重癥感染實(shí)施目標(biāo)性抗菌治療、提高治療成功率的基礎(chǔ)，也是調(diào)整抗菌治療方案的重要依據(jù)。因此，首劑抗菌藥物治療前留取合格的微生物標(biāo)本是感染診治的基本原則，可大幅度提高培養(yǎng)陽性率和結(jié)果可靠性 [8]。但我國住院患者入院前在院外及門急診已經(jīng)普遍使用過抗菌藥物，入院后接受首劑抗菌治療之前采集微生物標(biāo)本占比也很低 [9]。究其原因，首先是各級醫(yī)生對病原學(xué)診斷的重要性認(rèn)識依然不足，在抗感染治療實(shí)際工作中過度依賴抗菌藥物品種的 不斷升級或過度聯(lián)合使用; 其次，一些臨床醫(yī)生認(rèn)為病原學(xué)檢測流程會延誤用藥時(shí)間，實(shí)際上從開立檢驗(yàn)醫(yī)囑到標(biāo)本采集完畢一般不超過 5 min，況且研究表明搶先抗菌治療并不能改善患者的預(yù) 后 [10]; 再者，有醫(yī)生因?yàn)榛颊咭呀?jīng)在院外或門診接受過抗菌治療，可能已影響病原學(xué)檢測結(jié)果而放棄收住病房后抗菌治療前送檢，從而失去最后一次可能明確病原診斷的機(jī)會。為了提高目標(biāo)性抗菌治療比例和治療成功率，提升感染診治水平，各級臨床醫(yī)生必須重視抗菌治療前有樣必采送病原學(xué)檢驗(yàn)。為此，2021 年我國開展提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率的全國專項(xiàng)行動，目前已經(jīng)超過 2 年，但實(shí)際成效并不明顯，2023年第二季度 1139 家哨點(diǎn)醫(yī)院抗菌藥物治療前指向性病原學(xué)送檢率平均仍只有 39.8%。要獲取可靠的病原學(xué)診斷，除了抗菌用藥前采集標(biāo)本，還須保證微生物標(biāo)本的采集質(zhì)量以及標(biāo)本運(yùn)送的及時(shí)性?，F(xiàn)今痰標(biāo)本依然是我國大多數(shù)醫(yī)院最常見的臨床微生物標(biāo)本，且多數(shù)是晨痰，這是完全錯(cuò)誤的留樣，必須糾正為入院后工作時(shí)間內(nèi)在醫(yī)護(hù)人員直視下留取合格標(biāo)本并立即送實(shí)驗(yàn)室，否則更難有抗菌治療前標(biāo)本，也無法 2 h 內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室得到及時(shí)處理，導(dǎo)致肺部感染常見的營養(yǎng)要求較高的苛養(yǎng)菌和其他敏感菌株難以檢出，定植菌和耐藥菌株則較易檢出，誤導(dǎo)抗菌藥物選擇 [8]。微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)開展流程改造保障 24 h 不間斷接收并馬上處理微生物標(biāo)本。血標(biāo)本、CSF、穿刺液等無菌標(biāo)本的檢測結(jié)果相對可靠，尤其是術(shù)中標(biāo)本和組織標(biāo)本，應(yīng)盡量多送。但采集血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)皮膚消毒不規(guī)范仍會造成毛囊定植菌通過針頭污染導(dǎo)致假陽性，經(jīng)留置導(dǎo)管采集血培養(yǎng)標(biāo)本或經(jīng)引流管留取 CSF 也容易發(fā)生污染，導(dǎo)致耐藥革蘭陰性桿菌特別是 CRAB 或 CRKP 假陽性，嚴(yán)重誤導(dǎo)多黏菌素、替加環(huán)素等超廣譜抗菌藥物錯(cuò)誤使用。因此，醫(yī)院應(yīng)建立微生物標(biāo)本規(guī)范送檢制度和標(biāo)準(zhǔn)操作流程，避免晨痰晨尿及經(jīng)留置導(dǎo)管采集血培養(yǎng)標(biāo)本，禁止通過腰大池引流管或腦室外引流管留取 CSF 培養(yǎng)標(biāo)本。綜上所述，病原學(xué)檢測結(jié)果與醫(yī)療流程、標(biāo)本采集、保存、運(yùn)送、檢驗(yàn)等各環(huán)節(jié)密切相關(guān)。為切實(shí)提高病原學(xué)診斷質(zhì)量，筆者通過一系列流程改造和信息技術(shù)的應(yīng)用，建立了一套微生物標(biāo)本送檢的全流程信息化管控系統(tǒng)，成效卓著 [11-12]，希望可供各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考借鑒。對于病原學(xué)診斷明確的目標(biāo)性抗菌治療方案，對目標(biāo)病原菌針對性強(qiáng)以及能達(dá)到有效組織藥物濃度是首要原則。目前很普遍的誤區(qū)是過度選擇廣譜抗菌藥物或聯(lián)合使用方案治療敏感菌重癥感染。臨床實(shí)踐表明，甲氧西林敏感金葡菌血流感染單用頭孢菌素類、克林霉素、萬古霉素或利奈唑胺抗菌效果都很可靠，急性腸穿孔引起復(fù)雜性腹腔感染、尿源性大腸埃希菌膿毒癥單用碳青霉烯或含酶抑制劑復(fù)合制劑效果確切，鸚鵡熱衣原體肺炎單用多西環(huán)素或莫西沙星效果良好，軍團(tuán)菌肺炎單用氟喹諾酮療效滿意。對于非無菌部位微生物標(biāo)本檢出耐藥菌株的患者，建議先觀察、多評估，即使與感染相關(guān)，由于耐藥菌株致病力的大幅降低，大多也不至于發(fā)生膿毒癥。如患者確實(shí)存在膿毒癥表現(xiàn)，也要首先考慮存在其他部位感染或不能被培養(yǎng)檢出的敏感菌株的感染，不應(yīng)隨意根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用抗菌藥物。對于血、CSF 等無菌標(biāo)本培養(yǎng)檢出耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌，筆者的經(jīng)驗(yàn)是立即隨同護(hù)士一起嚴(yán)格消毒后規(guī)范采集無菌體液新鮮標(biāo)本重新送檢(避免經(jīng)導(dǎo)管采集標(biāo)本)，次日主動詢問實(shí)驗(yàn)室，如果沒有細(xì)菌生長即提示之前的培養(yǎng)結(jié)果極大可能為污染所致，可避免單純依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果的“治菌”現(xiàn)象。有不少患者在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來時(shí)炎癥指標(biāo)已經(jīng)顯著好轉(zhuǎn)(特別是降鈣素原)，采樣之前并未使用體外敏感抗菌藥物，這種情況我們應(yīng)該相信患者的臨床表現(xiàn)，而陽性檢測結(jié)果則是采集標(biāo)本時(shí)受到了污染所致。近年來我國出臺了許多感染方面的專家共識，由于缺乏對臨床醫(yī)療流程的了解、臨床分離菌株來源和結(jié)果解讀能力，對于檢出耐藥菌株情況錯(cuò)誤推薦超廣譜抗菌藥物多藥聯(lián)合使用，嚴(yán)重誤導(dǎo)廣大臨床醫(yī)生合理用藥，危害極大，必須擦亮眼睛，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，避免被誤導(dǎo)。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)依據(jù)，即使培養(yǎng)檢出耐藥菌株，聯(lián)合用藥并不總是能提高臨床療效。隨機(jī)對照研究 [13] 顯示，美羅培南單藥治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與聯(lián)合環(huán)丙沙星方案比較，兩組 28 d 病死率、臨床有效率、細(xì)菌清除率以及入住 ICU 天數(shù)和整體住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。薈萃分析 [14] 發(fā)現(xiàn)，除了與碳青霉烯聯(lián)合之外，多黏菌素與其他抗菌藥物聯(lián)合治療碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌感染的病死率并沒有降低。國外專家共識 [15] 意見-多黏菌素聯(lián)合其他抗菌藥物治療耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌感染的臨床療效并沒有足夠證據(jù)顯示較多黏菌素單獨(dú)更好。薈萃分析 [16-17] 還發(fā)現(xiàn)，頭孢他定阿維巴坦單藥治療包括血流感染在內(nèi)的各類 CRKP 感染的臨床有效率和 30 d 病死率均較多黏菌素為主的聯(lián)合用藥方案更優(yōu)。CRAB、CRKP 等耐藥菌顱內(nèi)感染，單獨(dú)鞘注或腦室內(nèi)注射多黏菌素效果確實(shí)，聯(lián)合靜脈使用多黏菌素并不能提高效果，筆者近年已積累了數(shù)十例單獨(dú)局部使用救治成功病例。因此，在選擇目標(biāo)抗菌方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、用藥情況、病原體類型及敏感性等因素綜合考慮，以制定最佳的治療方案，努力追求精準(zhǔn)選用抗菌藥物，而不是廣譜、聯(lián)合使用，減輕耐藥選擇壓力。在未能獲得病原診斷及藥敏結(jié)果或無樣可采時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、抗菌藥物用藥史及治療反應(yīng)等綜合分析，評估可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，制定 適宜的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案。熟悉不同感染部位最常見的病原體即病原譜，是制訂經(jīng)驗(yàn)性抗菌方案的第一步。現(xiàn)今很多醫(yī)生認(rèn)為，隨著近 80 年的抗菌藥物廣泛使用，病原譜已經(jīng)發(fā)生明顯改變，但臨床實(shí)際情況并非如此。比如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和敏感肺炎克雷伯菌依然是社區(qū)獲得性肺炎(CAP)最常見的典型病原體 [18]; 口咽部分泌物微誤吸和上消化道內(nèi)容物大量吸入是醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的主要原因，而肺炎克雷伯菌和口腔厭氧菌是吸入性肺炎最常見的病原菌 [19]; 急診就診的血流感染患者，鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌占絕大多數(shù) [20]; 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌仍舊是腹腔感染的最主要病原體 [21]; 泌尿系統(tǒng)感染絕大多數(shù)仍由大腸埃希菌引起 [22]，腸球菌和念珠菌則多為抗菌藥物使用后優(yōu)勢生長的定植菌。對于結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)制定初始經(jīng)驗(yàn)性抗治療方案，實(shí)際上是臨床實(shí)踐中的一個(gè)偽命題。由于抗菌藥物使用后標(biāo)本占比過大、送檢標(biāo)本質(zhì)量、病原學(xué)檢測方法等對臨床微生物監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性影響極大，導(dǎo)致近年的細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)與臨床實(shí)際存在巨大差異，因此，臨床醫(yī)生需要客觀分析、謹(jǐn)慎參考。對于重癥感染的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的降階梯治療策略 [23]，雖然在理論上是合理的，但在現(xiàn)實(shí)的重癥感染診治中，由于大多數(shù)患者無法獲得可靠的病原學(xué)診斷，“給藥容易停藥難”的現(xiàn)象很普遍，由此導(dǎo)致有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)并加劇細(xì)菌耐藥發(fā)展。迄今為止以降階梯治療為目標(biāo)的臨床研究，也多因無法獲得可靠的病原學(xué)依據(jù)而不能實(shí)現(xiàn)降階梯 [24-25]。此外，“廣覆蓋”使用抗菌藥物，也使臨床醫(yī)生難以積累經(jīng)驗(yàn)及提高感染診治水平。如何既避免“廣覆蓋”，又不降低治療成功率，把握有效治療和過度用藥的平衡，是初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的策略所在。筆者總結(jié)數(shù)十年感染診治臨床經(jīng)驗(yàn)，在 2011 年就提出了初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇策略的“概率理論”和“四步曲”[26]: 第一步是通過對患者基礎(chǔ)情況、感染源、感染途徑等的綜合分析縮小目標(biāo)病原菌范圍; 第二步是在采集微生物標(biāo)本送檢后針對大概率的目標(biāo)病原體實(shí)施精準(zhǔn)用藥; 第三步是在抗菌治療 3 d 左右全面評估抗菌效 果，如果感染好轉(zhuǎn)，只需繼續(xù)單一用藥甚至降階梯; 第四步，如初始抗菌效果不理想(須注意，炎癥指標(biāo)是評估抗菌治療早期反應(yīng)的可靠證據(jù)，影像學(xué)的出現(xiàn)和吸收都是滯后的)，要全面查找非抗菌藥物因素，再做出抗菌治療方案的調(diào)整。筆者近十年來超 4 000 例疑難及危重感染會診經(jīng)歷，深刻體現(xiàn)了上述概率理論和策略的正確性和可行性。影響抗菌效果因素還包括感染灶是否得以有效清除、引流是否充分、營養(yǎng)狀態(tài)是否得以糾正、是否存在導(dǎo)管相關(guān)感染或抗生素相關(guān)性腸炎、反流誤吸的綜合防控是否到位、藥物組織濃度是否足夠等。如果以上影響因素沒得以糾正，即使 “廣覆蓋” 聯(lián)合使用抗菌藥物也是徒勞的。有效清除感染源是控制感染的基礎(chǔ)。一項(xiàng)對 1 549 例重癥感染患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在感染源未清除情況下，即便充分抗菌治療也只能緩解全身炎癥反應(yīng) [27]，因此，手術(shù)治療比抗菌藥物更為有效，能明顯改善患者的預(yù)后。另一項(xiàng)對 1 036 例腹腔重癥感染患者的前瞻性研究 [28] 表明，清除感染源的時(shí)間與病死率呈負(fù)相關(guān)，感染源清除越早，病死率越低。對于各類膿腫、膿胸、復(fù)雜性腹腔感染等重癥感染，除積極抗菌治療外，穿刺引流、保持膿液引流通暢至關(guān)重要。對于植入物術(shù)后重癥感染，必須手術(shù)徹底清創(chuàng)并去除植入物，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)抗菌治療方能有效。反復(fù)誤吸是老齡、腦血管意外和術(shù)后等患者肺部感染發(fā)生、遷延不愈以及感染反復(fù)的最常見因素，是患者長期駐留病房、ICU 人滿為患的重要原因。對于該類患者，切實(shí)做好誤吸的綜合防控防止吸入性肺炎發(fā)生是關(guān)鍵，而不是依賴抗菌藥物。筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)“鼻胃管+泵推”的錯(cuò)誤鼻飼方式是現(xiàn)今我國反復(fù)發(fā)生反流誤吸的最常見原因，因此，糾正經(jīng)鼻胃管鼻飼，推廣鼻空腸管或經(jīng)皮空腸造瘺的幽門后置管鼻飼，減少泵推，是切實(shí)降低反流誤吸的關(guān)鍵措施。筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)是床旁徒手盲置鼻腸管成功率非常高，只要將鼻腸管固定不短于 75 cm(成人)，90% 以上都能在1~2 h 內(nèi)通過胃腸蠕動自行進(jìn)入空腸預(yù)定位置，此觀點(diǎn)迄今已經(jīng)得到不少國內(nèi)外文獻(xiàn)的支持 [29-30]。隨著侵入性操作的日趨普遍，各種導(dǎo)管相關(guān)感染日益增多。對于導(dǎo)管相關(guān)感染，首先在于預(yù)防，每天評估留置導(dǎo)管的必要性、盡早拔管，其次是選 擇合適的置管部位和導(dǎo)管等。一旦發(fā)生臨床高度疑似或病原確診的導(dǎo)管相關(guān)血流感染，第一考慮的是立即拔管。如存在原發(fā)感染灶的繼發(fā)性導(dǎo)管相關(guān)血流感染，則需在拔管前提下予以必要的抗菌治療。過長時(shí)間留置導(dǎo)尿管發(fā)生導(dǎo)管細(xì)菌定植是必然的，不管尿液培養(yǎng)陰性、培養(yǎng)出大腸埃希菌還是念珠菌等，多數(shù)情況下不需要抗菌用藥，適當(dāng)增加液體量保證每天足夠的尿液沖洗即可，必要時(shí)更換導(dǎo)尿管。除此之外，液體管理、營養(yǎng)補(bǔ)充、改善機(jī)體免疫功能、及時(shí)引流胸水促進(jìn)肺復(fù)張等，都是有效控制重癥感染需要關(guān)注的焦點(diǎn)。感染治療的策略所在。筆者總結(jié)數(shù)十年感染診治臨床經(jīng)驗(yàn)，在 2011 年就提出了初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇策略的“概率理論”和“四步曲”[26]: 第一步是通過對患者基礎(chǔ)情況、感染源、感染途徑等的綜合分析縮小目標(biāo)病原菌范圍; 第二步是在采集微生物標(biāo)本送檢后針對大概率的目標(biāo)病原體實(shí)施精準(zhǔn)用 藥; 第三步是在抗菌治療 3 d 左右全面評估抗菌效果，如果感染好轉(zhuǎn)，只需繼續(xù)單一用藥甚至降階梯; 第四步，如初始抗菌效果不理想(須注意，炎癥指標(biāo)是評估抗菌治療早期反應(yīng)的可靠證據(jù)，影像學(xué)的出現(xiàn)和吸收都是滯后的)，要全面查找非抗菌藥物因素，再做出抗菌治療方案的調(diào)整。筆者近十年來超 4 000 例疑難及危重感染會診經(jīng)歷，深刻體現(xiàn)了上述概率理論和策略的正確性和可行性。影響抗菌效果因素還包括感染灶是否得以有效清除、引流是否充分、營養(yǎng)狀態(tài)是否得以糾正、是否存在導(dǎo)管相關(guān)感染或抗生素相關(guān)性腸炎、反流誤吸的綜合防控是否到位、藥物組織濃度是否足夠等。如果以上影響因素沒得以糾正，即使“廣覆蓋”聯(lián)合使用抗菌藥物也是徒勞的。有效清除感染源是控制感染的基礎(chǔ)。一項(xiàng)對 1 549 例重癥感染患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在感染源未清除情況下，即便充分抗菌治療也只能緩解全身炎癥反應(yīng) [27]，因此，手術(shù)治療比抗菌藥物更為有效，能明顯改善患者的預(yù)后。另一項(xiàng)對 1 036 例腹腔重癥感染患者的前瞻性研究 [28] 表明，清除感染源的時(shí)間與病死率呈負(fù)相關(guān)，感染源清除越早，病死率越低。對于各類膿腫、膿胸、復(fù)雜性腹腔感染等重癥感染，除積極抗菌治療外，穿刺引流、保持膿液引流通暢至關(guān)重要。對于植入物術(shù)后重癥感染，必須手術(shù)徹底清創(chuàng)并去除植入物，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)抗菌治療方能有效。反復(fù)誤吸是老齡、腦血管意外和術(shù)后等患者肺部感染發(fā)生、遷延不愈以及感染反復(fù)的最常見因素，是患者長期駐留病房、ICU 人滿為患的重要原因。對于該類患者，切實(shí)做好誤吸的綜合防控防止吸入性肺炎發(fā)生是關(guān)鍵，而不是依賴抗菌藥物。筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)“鼻胃管 + 泵推”的錯(cuò)誤鼻飼方式是現(xiàn)今我國反復(fù)發(fā)生反流誤吸的最常見原因，因此，糾正經(jīng)鼻胃管鼻飼，推廣鼻空腸管或經(jīng)皮空腸造瘺的幽門后置管鼻飼，減少泵推，是切實(shí)降低反流誤吸的關(guān)鍵措施。筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)是床旁徒手盲置鼻腸管成功率非常高，只要將鼻腸管固定不短于 75 cm(成人)，90% 以上都能在 1~2 h 內(nèi)通過胃腸蠕動自行進(jìn)入空腸預(yù)定位置，此觀點(diǎn)迄今已經(jīng)得到不少國內(nèi)外文獻(xiàn)的支持 [29-30]。隨著侵入性操作的日趨普遍，各種導(dǎo)管相關(guān)感染日益增多。對于導(dǎo)管相關(guān)感染，首先在于預(yù)防，每天評估留置導(dǎo)管的必要性、盡早拔管，其次是選擇合適的置管部位和導(dǎo)管等。一旦發(fā)生臨床高度疑似或病原確診的導(dǎo)管相關(guān)血流感染，第一考慮的是立即拔管。如存在原發(fā)感染灶的繼發(fā)性導(dǎo)管相關(guān)血流感染，則需在拔管前提下予以必要的抗菌治療。過長時(shí)間留置導(dǎo)尿管發(fā)生導(dǎo)管細(xì)菌定植是必然的，不管尿液培養(yǎng)陰性、培養(yǎng)出大腸埃希菌還是念珠菌等，多數(shù)情況下不需要抗菌用藥，適當(dāng)增加液體量保證每天足夠的尿液沖洗即可，必要時(shí)更換導(dǎo)尿管。除此之外，液體管理、營養(yǎng)補(bǔ)充、改善機(jī)體免疫功能、及時(shí)引流胸水促進(jìn)肺復(fù)張等，都是有效控制重癥感染需要關(guān)注的焦點(diǎn)。
